HOME » ご契約者さま » マイチェックシート » マイチェックシート入力フォーム
マイチェックシート入力フォーム
お怪我や病気のご状況

お怪我や病気の内容

ケガ 病気    

入院の有無もしくは入院期間

入院なし 2日~4日間 5日~23日 24日以上

手術の有無

手術あり 手術なし    

病気の種類やお体の状態について

病気が上皮内がんや皮膚がん(悪性黒色腫を除く)であった
病気が上皮内がんや皮膚がん(悪性黒色腫を除く)以外のがんであった
病気が急性心筋梗塞や脳卒中であった
病気ががん(上皮内がんを含む)・急性心筋梗塞・脳卒中以外であった

入院給付金のご請求のご連絡を行われる場合の入力項目 ※は記入必須です。

保険証券番号

(カナ、数字は半角)
1) 2) 入力例:オ1234567890
※ハイフン「-」のある証券番号はハイフンとその後の数字も入力下さい
イ0987654321-1
3) 4)
5) 6)

ご請求の対象となる患者様(被保険者様)の情報

お名前 入力例:富士 太郎
フリガナ 入力例:フジ タロウ
生年月日
日 例:2015年1月1日

今回のご請求内容をお教えください。

入院の種類 病気(がん) 病気(がん以外) ケガ 交通事故
傷病名
例:虫垂炎,骨折など
※がんの場合は部位(例:胃がん、大腸がん等)までご記入ください。
初診日(事故日) 年  月  日 例:2015年1月1日
(事故である場合)
事故状況
入院日 年  月  日 例:2015年1月1日
退院日 年  月  日 例:2015年1月1日
(手術がある場合)
手術日
年  月  日 例:2015年1月1日
手術名
(がんである場合)
診断確定日
年  月  日 例:2015年1月1日
(がんである場合)
診断方法
(がんである場合)
病理組織診断結果
お名前 入力例:富士 太郎
ご契約者との関係
続柄
郵便番号 郵便番号から住所を検索するときは、ここをクリックしてください 。
-  (半角数字/入力例:542-0081
都道府県
ご住所 市町村 入力例:中央区銀座
丁目/番地/マンション名(カナは全角/入力例:2-3-4 銀座ビル1203号
郵送先電話番号 - - (半角数字)
ご勤務先名
ご勤務先部署名
日中の連絡先 - - (半角数字)
E-mail (半角英数字)
備考

  
ご記入ありがとうございました。